2015-16
走行会＆DTM Challenge 参加申込フォーム
下記の項目にご記入の上，送信をクリックしてください。

■開催日  
■お名前  
(姓) (名)
・漢字
・フリガナ
■生年月日   年 月 日(半角，西暦で)
■性別  
■血液型   　　
■ご住所 ・郵便番号 (半角で)
・都道府県
・市郡区
・町名，番地
・アパート
■お電話 ・自宅TEL (半角で)
・自宅FAX (半角で)
・携帯 (半角で)
・緊急時連絡先 (半角で)
■E-Mail   (半角で)
■ご職業(勤務先)  
■エントリー情報 ・ドライバ名
・チーム名
■出場車両 ・車両名
・型式
・年式
■希望参加クラス


■エントリーフィー
■ DTM Challenge
筑波サーキット
￥30,000 （税込）
 
筑波サーキット以外
￥35,000 （税込）
● 希望ゼッケンの方
エントリーフィー + ￥5,000 （税込）
　※希望ゼッケンの方は、シリーズでのエントリーが条件になります。
　　 詳しくはレギュレーションの「希望ゼッケンについて」をご覧ください。
■振込先： ジャパンネット銀行　本店 001　普通　5216498　　カ）サンライズ


■エントリーフィー入金のご連絡（必ずご記入下さい）（※）
■エントリーフィー入金日
■入金額
年 月 日
円
※WEBエントリーのみでは受理が出来ません。入金確認後、正式受理いたします。


●今後のDTMチャレンジ及び走行会ついてご要望がございましたらご記入ください。


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