走行会＆DTM Challenge 参加申込フォーム
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■開催日  
■お名前  
(姓) (名)
・漢字
・フリガナ
■生年月日   年 月 日(半角，西暦で)
■性別  
■血液型   　　
■ご住所 ・郵便番号 (半角で)
・都道府県
・市郡区
・町名，番地
・アパート
■お電話 ・自宅TEL (半角で)
・自宅FAX (半角で)
・携帯 (半角で)
・緊急時連絡先 (半角で)
■E-Mail   (半角で)
■ご職業(勤務先)  
■エントリー情報 ・ドライバ名
・チーム名
■出場車両 ・車両名
・型式
・年式
■希望参加クラス


■エントリーフィー
■ MOTEGI走行会
モビリティリゾート茂木 30分ｘ2
￥30.000 （税込）
■ TSUKUBA走行会
筑波サーキットTC2000 20分ｘ2
￥18,000 （税込）
■ DTM Challenge
(筑波サーキットTC2000）
￥30,000 （税込）
■振込先： ペイペイ銀行　本店 001　普通　5216498　　カ）サンライズ


■エントリーフィー入金のご連絡（必ずご記入下さい）（※）
■支払方法  
■エントリーフィー入金予定日
■入金額
年 月 日
円
※WEBエントリーのみでは受理が出来ません。入金確認後、正式受理いたします。※締切後はDTMも走行会も￥5.000アップになります。エントラントの都合により参加出来なくなった場合、エントリー費の返金は出来ませんのでご了承下さい。


●今後のDTMチャレンジ及び走行会ついてご要望がございましたらご記入ください。


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